El collarín casi ha desaparecido, pero el mensaje del collarín sigue intacto. Conversación con Arturo Goicoechea sobre las creencias que nosotros mismos alimentamos en el paciente con mareo.
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No es un caso extremo inventado para ilustrar nada: es el tipo de paciente que aparece en consulta. Alguien le indicó una restricción temporal, razonable o no, y esa indicación se quedó instalada mucho después de que dejara de tener sentido.
Los collarines se ven cada vez menos. La información que los acompañaba —mantenga el cuello quieto— sigue circulando, y funciona exactamente igual que el collarín.
Ya no damos el collarín. Seguimos dando el mensaje del collarín.
Es una de las atribuciones más rápidas y más difíciles de deshacer. El paciente mueve la cabeza, nota un destello de inestabilidad, y tanto él como el profesional cierran el círculo en el mismo sitio.
Conviene recordar dónde está hoy esa entidad: el mareo cervicogénico está en revisión conceptual y funciona como diagnóstico de descarte. No es el primer sitio donde mirar, es el último.
En la práctica, casi siempre hay una explicación mejor de lo que le está pasando al paciente. Y si la hay, es la que hay que dar.
Al mover la cabeza ocurren muchas cosas a la vez, y el cuello es solo una de ellas: al final son fibras contrayéndose. Lo que tiene un peso enorme en ese momento es el procesamiento visual.
El desajuste entre lo que el sistema espera y lo que recibe —el mismatch— se juega sobre todo entre la información visual y la del oído interno. La cervical participa, pero no es la protagonista que el relato habitual le atribuye.
Los receptores propioceptivos del cuello tienen una función concreta y muy relevante: discriminar si lo que se está moviendo es la cabeza en el espacio o el tronco respecto a la cabeza. Eso es distinto de ser la causa del mareo.
La literatura ha mostrado que los pacientes con trastornos del equilibrio, en términos generales, mueven menos el cuello. A partir de ahí el circuito se cierra solo.
Menos movimiento cervical significa más rigidez. Más rigidez significa más ruidos articulares y más dolor. Y con dolor de cuello y mareo conviviendo, la causalidad se atribuye de forma inmediata, aunque no esté justificada.
El resultado es un dolor cervical crónico añadido al cuadro original, construido en buena parte sobre una indicación de restricción que en su momento pareció prudente.
Y aquí toca mirarse: los fisioterapeutas tenemos mucha tendencia a echar culpas a otros colectivos, pero somos parte del problema. Revisar qué información estamos bajando al paciente es trabajo propio.
Es un punto donde la evidencia es clara y la práctica va por detrás. La información científica actual no soporta indicar restricción de movimiento bajo ninguna circunstancia.
Incluye un cuadro tan frecuente como el vértigo posicional paroxístico benigno, donde durante años se han pautado restricciones posturales tras las maniobras. Hay revisiones sistemáticas y metanálisis —el nivel más alto de información disponible— que no lo justifican. Y se sigue haciendo.
Es el mismo mecanismo del collarín por otra vía: no se entrega el dispositivo, se entrega la instrucción, y el efecto sobre la conducta del paciente es equivalente.
La otra creencia con mucho arraigo es la vascular: si mueves la cabeza y te mareas, será que una artrosis comprime la arteria vertebral y no llega sangre al cerebro. Para un paciente, esa frase es una bomba de relojería.
Al buscar información sobre insuficiencia vertebrobasilar lo que sorprende es lo poco que hay, y el motivo es simple: apenas existen pacientes. Es una entidad realmente marginal. Se lleva sesenta años hablando de ella y ni siquiera hay criterios diagnósticos descritos.
Hay un matiz anatómico que a veces se usa como argumento: es cierto que las arterias vertebrales aportan flujo al oído interno y que no se pueden suplir por otras vías, porque están por debajo del polígono de Willis. Pero eso no justifica ni la frecuencia que se le atribuye ni, mucho menos, que un fisioterapeuta pueda determinar mediante posicionamientos que eso está ocurriendo. El diagnóstico se pone por imagen y ante daño estructural real: una placa que cierra la luz de la arteria.
Distinto es el trastorno cardiovascular que sí genera mareo y está bien identificado desde la medicina —la hipotensión ortostática en pacientes con hipotensores mal ajustados, por ejemplo—. Ahí lo que procede es devolver al paciente a su médico, no explicarle nada sobre su cuello.
El vértigo posicional paroxístico benigno se produce cuando cristales de carbonato cálcico migran a alguno de los canales semicirculares y hacen que estos codifiquen movimiento mientras el resto de sensores informa de que todo está quieto. Es un conflicto sensorial con nombre y apellidos.
Y se trata bien: las maniobras tienen tasas de éxito de en torno al 80-90 %, habitualmente con dos maniobras como mucho.
El problema es de otro orden. Una parte de esos supuestos VPPB no lo son: son modelos de sensibilización vestibular al movimiento. Un movimiento concreto puede desencadenar un vértigo e incluso un nistagmo, algo aparentemente muy elaborado, y ser simplemente un mismatch vestibular.
La facilidad para realizar la maniobra empuja a hacerla antes de haber revisado los aspectos de sensibilización. Merece la pena resistirse a ese atajo.
Venimos al mundo sin lastres informativos, y de niños jugábamos a marearnos: dar vueltas, tirarnos al suelo, movernos por terreno irregular. Cada vez costaba más que el mundo se moviera, porque el sistema se iba adaptando.
Después llegó una ciudad con el suelo nivelado, todo vertical, sin incertidumbre ni complejidad, y con un montón de estímulos visuales. En ese entorno la visión acaba imponiendo su ley, y hay quien organiza toda su sensación de equilibrio a partir de ella.
Buena parte de lo que hacemos en fisioterapia va justo por ahí: perturbar la entrada visual para que el paciente no tenga más remedio que usar información que tiene olvidada, y nutrir así la cognición espacial.
Hay un matiz sobre la privación visual que conviene tener presente. Vendar los ojos es una herramienta con límites, porque es poco trasladable al escenario real: nadie va por la calle con los ojos cerrados. Sirve para valorar, pero el objetivo no es privar, sino convencer al sistema de que puede procesar en cualquier circunstancia.
Y un último recordatorio para el paciente: el equilibrio es automático. Las demandas conscientes solo aparecen cuando hay aprendizaje o toma de decisiones. Meterse dentro de una función automática la degrada, igual que la marcha se vuelve torpe cuando uno se pone a vigilarla porque le están mirando.
En el paciente con mareo, la información que recibe de los profesionales no acompaña al cuadro: lo construye. Retirar una restricción injustificada, no atribuir al cuello lo que corresponde a la visión y no convertir una sensibilización en un VPPB son intervenciones terapéuticas por derecho propio.
El Experto en Fisioterapia Vestibular en el marco de los trastornos del equilibrio trabaja el papel del raquis cervical en el control postural, el VPPB con su valoración instrumental y sus maniobras, las banderas rojas y los criterios de derivación, y la intervención educacional con el Dr. Arturo Goicoechea.
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