Mareo funcional: cuando el equilibrio es normal y el paciente sigue mareado

El mareo funcional se define hoy en gran medida a partir del PPPD —mareo perceptual postural persistente, MPPP en castellano—, aunque no lo agota: hay pacientes con mareo funcional que no cumplen esos criterios.

El rasgo más constante es que se trata de una sensación de inestabilidad, no de un vértigo rotatorio. El paciente no dice que le den vueltas las cosas: dice que el suelo no es firme, que el mundo a su alrededor no termina de estar quieto. Y lo tiene casi todos los días, casi todo el rato. A partir de los tres meses se considera un cuadro crónico.

Hay dos pistas que orientan mucho. La primera es que empeora en entornos visuales complejos: un supermercado, la salida del metro, una calle con mucha gente alrededor. La segunda es la postura: la mayoría está peor de pie y mejor tumbado.

Y una característica que ayuda a descartar: el mareo funcional es persistente, no episódico. El vértigo agudo que llega a urgencias rara vez tiene una base funcional.

Entre un 70 y un 80 % de los pacientes recuerdan un factor desencadenante. El modelo que se maneja tiene tres tiempos: una vulnerabilidad previa que acumula factores de riesgo, un precipitante que enciende la mecha, y unos factores cronificadores que perpetúan el cuadro después.

Para el precipitante, Víctor Gómez Mayordomo propone una regla de cuartos que funciona bien como orientación clínica. Un cuarto son eventos vestibulares: una lesión del órgano del equilibrio. Otro cuarto, otra patología neurológica —migraña vestibular, un golpe en la cabeza, un síncope—. Otro cuarto tiene un desencadenante de perfil psiquiátrico, típicamente una crisis de pánico o un episodio de desrealización. Y en el cuarto restante no hay desencadenante identificable: el paciente simplemente iba por la calle y empezó a marearse.

Entre los factores de vulnerabilidad descritos están el sexo femenino —dos tercios de los trastornos funcionales—, la hiperlaxitud articular y los antecedentes de depresión o de situaciones sociales adversas.

Conviene un aviso aquí: el trauma en la infancia es un factor de riesgo, no una condición necesaria. Generalizarlo a todos los pacientes fue precisamente el error de Freud, y sigue haciendo daño.

Es el hallazgo que más desconcierta a quien empieza: puestos sobre una plataforma estable, los pacientes con PPPD tienen un equilibrio cuantitativamente normal. Alguna oscilación de más, poco más que una persona sin síntomas. El problema no está en el control postural, está en la percepción.

Diego Casqui lo ha cuantificado con un montaje sencillo sobre la prueba de Romberg. El paciente se coloca en una plataforma de posturografía con los ojos cerrados y se mide su oscilación real. Después se le pide que abra los ojos y reproduzca con su propio cuerpo cuánto sentía que se movía. Se comparan las dos cifras, y lo que aparece es que el paciente siente oscilaciones que no existen: la señal se magnifica por el camino.

Lo interesante es que ese desajuste entre lo que ocurre y lo que se percibe es transversal a los trastornos funcionales. En el temblor funcional se midió con un acelerómetro de muñeca durante el día: los pacientes calculaban haber temblado en torno al 80 % del tiempo, el registro decía 20 %. En los trastornos cognitivos funcionales pasa lo mismo al revés: el paciente puntúa muy bajo su propia capacidad y luego hace bien el test.

Esa misma discordancia explica la niebla mental que refieren tantos pacientes con mareo funcional. No es un déficit cognitivo: es una atención secuestrada hacia la vigilancia del síntoma, que retroalimenta el propio síntoma.

La exploración neurológica convencional en un PPPD es normal, y el diagnóstico es fundamentalmente clínico: se sostiene sobre la anamnesis mucho más que sobre ninguna prueba.

Dicho eso, la doble tarea ayuda a separar cuadros. Pedir al paciente que recite los meses del año al revés mientras se explora el equilibrio tiene efectos distintos según lo que tenga delante. En un desequilibrio funcional —donde la inestabilidad se ve— el equilibrio mejora de forma llamativa en cuanto la atención se ocupa en otra cosa. En un PPPD puro se aprecia mucho menos, porque la parte cuantitativa del equilibrio ya era normal: la doble tarea cambia lo que el paciente siente, no lo que el clínico ve.

La segunda es el Romberg con grafestesia. Con los pies juntos y los ojos cerrados, el paciente con desequilibrio funcional produce lateralizaciones muy ineficientes hacia uno y otro lado. Si en ese momento se le escriben números con el dedo en la espalda y se le pide que los identifique, el balanceo se estabiliza de forma visible.

Y aquí está lo que más rendimiento da: esa maniobra no es solo un signo. Se le enseña al paciente, en el momento, para que compruebe por sí mismo que su inestabilidad cambia al cambiar el foco atencional. Deja de ser un dato del clínico para convertirse en la primera experiencia correctiva.

El periplo diagnóstico —no tienes nada, no tienes nada, no tienes nada— es uno de los factores que más contribuyen a que el cuadro se instale. Y no ayuda que la etiqueta tampoco diga gran cosa: cuando a alguien se le dice que tiene Parkinson, sabe qué le han dicho; cuando se le dice que tiene un trastorno funcional, casi nunca.

A eso se suman la ansiedad o el estado de ánimo bajo que aparecen después, por pura frustración, y un factor muy físico que a veces se pasa por alto: el desacondicionamiento. Si estoy mareado y dejo de salir, cada exposición posterior me va a costar más.

En sentido contrario funciona un factor protector interesante: la riqueza sensorial y emocional previa. Cuantas más categorías tiene una persona para ubicar lo que le está pasando, menos probable es que ese síntoma acabe interpretado como alarma.

Arturo Goicoechea propone leerlo como un error de atribución de valor del organismo: el equivalente en la red neuronal a lo que hace el sistema inmune cuando ataca a un tejido que no era una amenaza. Y señala una parte incómoda del problema, que es la yatrogenia del propio periodo educativo: buena parte de lo que el sistema da por cierto se lo hemos enseñado nosotros.

El objetivo del tratamiento, dicho de la forma más simple posible, es demostrarle a la persona que puede influir en sus síntomas, y demostrarle al sistema que no hay una lesión que proteger.

Antes que las técnicas está algo que Diego Casqui llama alinear creencias. El paciente llega con una hipótesis propia sobre lo que le pasa, consciente o no, y esa hipótesis no se sustituye en veinte minutos de consulta. Lo que funciona es construir una explicación nueva que incorpore partes de lo que él ya cree y partes de lo que sabemos. Los dos factores que se han medido como determinantes del resultado son precisamente esos: la confianza en el diagnóstico y la confianza en el terapeuta.

Después, el abordaje se separa según la manifestación aunque el mecanismo se comparta. Si el problema es perceptual, el trabajo va por experiencias correctivas al exponerse. Si hay un trastorno del movimiento, el fisioterapeuta tiene margen para demostrar con feedback que el movimiento normal es posible.

Hay un criterio de derivación que conviene tener muy presente. Si el paciente no ha entendido ni aceptado el diagnóstico, mandarlo a fisioterapia de inmediato suele frustrar a los dos: al paciente, porque el plan de trabajo no encaja con su modelo de enfermedad, y al fisioterapeuta, porque el paciente no mejora. Es preferible seguir trabajando la comprensión del diagnóstico antes de empezar.

Un último apunte de pronóstico: los pacientes que viven lo que les ha pasado como una injusticia tardan mucho más en mejorar. Merece la pena escuchar las palabras con que lo cuentan.