Un cuadro muy prevalente, con criterios definidos desde 2012, sin prueba diagnóstica de referencia y con un tratamiento que todavía se toma prestado del de la migraña.
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La migraña vestibular es la entidad que más consultas produce por vértigo espontáneo recurrente. Y sin embargo no existe una prueba física que la determine: no hay gold standard.
El diagnóstico reposa sobre la descripción clínica del cuadro. Eso incomoda, pero es lo que hay, y saberlo evita perseguir un hallazgo que no va a aparecer.
No hay prueba que lo confirme. Hay un cuadro que reconocer.
Los criterios diagnósticos de la migraña vestibular se establecieron en 2012. Definen un vértigo espontáneo, un vértigo de posición o un mareo en pacientes con historia de migraña.
La duración de las crisis va desde los 5 minutos hasta las 72 horas, y los síntomas son de moderados a severos: producen una incapacidad funcional potente.
El perfil típico es el de un paciente migrañoso en el que, en algún momento, la migraña empieza a manifestarse también en forma de trastornos del equilibrio con síntomas vestibulares.
Al revisar las opciones terapéuticas, la conclusión que se repite es que los estudios todavía no permiten extraer conclusiones válidas. La recomendación práctica a los clínicos —normalmente otorrinos y neurólogos— es tratarla como una migraña, porque se asume que el sustrato fisiopatológico es muy parecido.
Una revisión sistemática con metanálisis reciente sigue reclamando más estudios controlados y aleatorizados, porque los que hay no bastan para aconsejar unos procedimientos sobre otros.
El problema es que, si uno va a mirar qué hay publicado sobre la migraña, tampoco encuentra nada excesivamente claro. Se han probado terapia manual, acupuntura, mindfulness y toda la gama de fármacos e incluso procedimientos quirúrgicos, y en muchos casos los resultados se parecen bastante a los del placebo.
La fisiopatología sigue sin cerrarse: hipersensibilidad de los terminales trigeminales, teorías vasculares, un posible papel hormonal y una vía genética a partir de casos familiares. Probablemente sea una mezcla.
Donde sí hay hallazgos consistentes es en la resonancia magnética funcional: en estos pacientes se han detectado interacciones anormales entre las áreas visuales y las vestibulares.
Ese par funciona normalmente como un balancín. Cuando el sistema opera en modo visual, es decir cuando utiliza la información visual para gestionar la equilibración, las áreas vestibulares tienden a apagarse. Y al revés: cuando la visión no es pertinente para equilibrarse, son las áreas vestibulares las que toman el mando.
En los pacientes con migraña vestibular ese modelo de interacción está alterado respecto a los controles. Es coherente con lo que cuentan: son pacientes más sensibles al movimiento, y no solo al propio, también al movimiento del entorno.
Una hipótesis razonable es que la integración sensorial no se resuelva con eficacia y se produzcan desajustes entre el modelo esperado y el percibido, lo que generaría una especie de destellos que explicarían parte de los síntomas al moverse.
Desde el punto de vista de la valoración instrumental, estos pacientes están más inestables en posturografía que quienes no tienen el trastorno.
Pero el detalle interesante es el patrón. Encajan en lo que llamamos modelos afisiológicos: es frecuente que sean más eficaces en condiciones sensoriales poco complejas que en las complejas. Dicho de otro modo, cuanto más difícil es la tarea que se les propone, a veces controlan mejor su centro de masas; y en las situaciones fáciles, el centro de masas oscila más.
Es un patrón que hay que saber leer, porque invita a interpretaciones equivocadas si se espera la relación contraria.
En algunos pacientes las pruebas calóricas o rotatorias muestran hiperreflexia del reflejo vestíbulo-ocular, aunque no todos los trabajos apuntan en esa línea. En general las pruebas vestibulares están dentro de la normalidad o cerca de ella.
Tampoco hay consenso aquí, y en algún trabajo se señala directamente que falta educación dirigida a los profesionales de la salud sobre lo que la fisioterapia puede aportar en la migraña vestibular.
Al revisar los pocos trabajos publicados, en casi todos se describen mejoras en los pacientes. Con un matiz importante: en muchos de ellos la mejora coincide en ser de tipo perceptivo, y no tanto en los objetivos instrumentales que se plantean los estudios.
Una revisión reciente sobre rehabilitación vestibular y migraña vestibular concluye lo mismo: no hay evidencia definitiva y faltan trabajos, pero todos los estudios revisados muestran mejoras.
Hay un hallazgo que merece atención aparte. En algún trabajo, la fisioterapia del equilibrio en migraña vestibular no solo mejoró parámetros de equilibrio, sino que además modificó manifestaciones de la propia migraña, como el dolor. El efecto de la rehabilitación vestibular sería, entonces, de tipo multisensorial.
Los modelos educativos han funcionado bien en distintas formas de dolor crónico y de dolor complejo, y particularmente en migraña.
Una publicación actualizada a finales de 2019 trabajó con sesiones educacionales en pacientes con migraña en atención primaria. En el grupo de intervención se alcanzó que hasta un 75 % de los pacientes redujera en más de un 50 % su afectación medida con la escala MIDAS, con un seguimiento de hasta 12 meses.
Y no solo hubo menos dolor: hubo menos consumo de medicación, lo que hace el coste total mucho más sostenible tanto para el individuo como para el sistema.
Es una vía razonable en un cuadro donde el tratamiento farmacológico no termina de ofrecer respuestas claras, y encaja con lo que ya se observa en la práctica.
La migraña vestibular se diagnostica escuchando y se trata sin un protocolo cerrado. Reconocer el perfil, saber leer un patrón afisiológico en posturografía y entender que la mejora suele ser perceptiva antes que instrumental cambia bastante lo que se le puede ofrecer al paciente.
El Experto en Fisioterapia Vestibular en el marco de los trastornos del equilibrio aborda la migraña y la migraña vestibular desde la neurología, junto con la intervención educacional y la exposición gradual, y trabaja la valoración instrumental de los cuadros vestibulares desde la fisioterapia.
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