Por qué nos mareamos en el coche, en el barco o delante de una pantalla, y por qué identificar cuál de los seis conflictos tiene delante el paciente es lo que decide el tratamiento.
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La respuesta del cuerpo a la cinetosis —náuseas, palidez, en ocasiones vómito— no es un fallo del sistema del equilibrio. Es un mecanismo de defensa que se pone en marcha como si se hubiese ingerido una sustancia tóxica. Es lo que se conoce como teoría de la detección de toxinas.
Visto así, el cuadro deja de ser un capricho del viajero y pasa a ser una respuesta coherente ante una información que no cuadra. La cuestión clínica es averiguar qué información exactamente.
No es que el sistema falle. Es que le estás dando datos que no encajan.
Cinetosis es un término paraguas: recoge todas las posibles consecuencias vegetativas de un conflicto sensorial.
Hay tantas cinetosis como escenarios capaces de generar ese conflicto. La del coche, la del barco, la del avión, la del espacio —y también la de después de volver del espacio—, y desde hace poco la que producen los entornos virtuales y las pantallas con mucha estimulación.
Merece la pena retener un detalle: casi todas estas condiciones son muy artificiales. Es intrínseco al mal de los transportes que uno se ponga malo al hacer una actividad para la que no estamos genéticamente preparados.
Se manejan varias explicaciones. La más aceptada es la del conflicto sensorial: una discordancia entre lo que el sistema espera y lo que realmente ocurre.
Una segunda teoría apunta a una estimulación inusual de los receptores periféricos. Y una tercera plantea un conflicto entre la verticalidad esperada y la verticalidad real, que resulta sugerente pero no justifica todas las situaciones cinetósicas.
Quedándonos con la del conflicto sensorial, que es la que más rendimiento clínico da, los conflictos se agrupan en dos grandes bloques: los que enfrentan a la visión con el sistema vestibular —con la propiocepción capaz de añadir todavía más conflicto—, y los que ocurren dentro del propio sistema vestibular, entre canales y otolitos.
Dentro de este bloque hay tres formas distintas, y conviene distinguirlas porque el escenario que las desencadena es diferente.
La primera es cuando la visión y el sistema vestibular ofrecen versiones distintas de lo que está pasando. Es lo que ocurre ante un entorno virtual en el que se ve moverse todo alrededor mientras los receptores otolíticos informan de que el sujeto está quieto. O en el puente de un barco mirando las olas: la información vestibular indica el movimiento del barco y la visual, el de las olas.
La segunda es cuando la visión aporta más información que la vestibular. El caso típico son los simuladores de vuelo, o una pantalla de cine —especialmente en esas salas donde además se mueven los asientos—.
La tercera es la inversa: la información visual tiene menos peso que la vestibular. Es la del pasajero sentado leyendo en un barco, con una referencia fija delante como una mesa. La visión dice que todo está quieto mientras el sistema vestibular está captando los movimientos del barco.
El segundo bloque no necesita a la visión para nada: el conflicto ocurre dentro del propio sistema vestibular, y también admite tres formas.
La primera, cuando la información de los canales semicirculares difiere de la otolítica. Se reproduce rotando en un sillón y moviendo la cabeza.
La segunda, cuando los canales dan más información que los otolitos. Es lo que ocurre en el espacio, en microgravedad o hipergravedad. Y también en el nistagmo y el vértigo alcohólico: el alcohol altera la densidad del entorno de la cúpula, los canales codifican un movimiento que no existe y el sistema otolítico sigue informando de que estamos quietos.
La tercera, cuando los canales dan menos que los otolitos. El ejemplo es rotar a velocidad constante con la cabeza quieta: a velocidad constante la aceleración es nula, así que los canales dejan de descargar, pero la información otolítica sigue indicando que se está girando.
El tratamiento tiene un orden, y el primer paso no es tratar: es identificar qué produce la sensibilidad en ese paciente concreto. Es decir, cuál de los seis conflictos anteriores es el suyo.
Solo a partir de ahí se aplica una exposición gradual a ese conflicto en particular. Es la diferencia entre un programa dirigido y una batería genérica de ejercicios que puede estar trabajando un conflicto que ese paciente no tiene.
Las herramientas para hacerlo son ejercicios de habituación aplicados de forma progresiva: entornos virtuales, estimulación en sillón y ejercicios bien protocolizados, con los que se busca una deshabituación de esos conflictos.
Hay medicación que ha demostrado algo de eficacia, pero en la cinetosis la fisioterapia y la ejercicioterapia tienen un papel preponderante.
La cinetosis se explica bien con un mapa de seis conflictos posibles, tres entre visión y sistema vestibular y tres dentro del propio sistema vestibular. Ese mapa no es teoría: es lo que permite decidir a qué se expone al paciente y en qué orden.
El Experto en Fisioterapia Vestibular en el marco de los trastornos del equilibrio trabaja la integración multisensorial y la respuesta eferente, la dependencia visual excesiva y el abordaje instrumentado de los cuadros vestibulares, que es el terreno donde se pautan y se progresan estos programas de habituación.
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