Descripción del curso de Fisioterapia respiratoria práctica en pediatria

El gran número de casos de patologías respiratorias en los últimos años, hace que sea necesaria la intervención y especialización de la fisioterapia respiratoria para prevenir y tratar las enfermedades que afectan al aparato respiratorio, las cuales suponen un importante gasto económico tanto a nivel sanitario como social.

La fisioterapia respiratoria disminuye la necesidad de medicación, los ingresos hospitalarios y mejora notablemente la calidad de vida de los pacientes.
Las técnicas de fisioterapia respiratoria deben ser realizadas por un fisioterapeuta especializado y el tratamiento siempre debe ser individualizado y personalizado. Debemos trabajar conjuntamente con el equipo médico (pediatras, neumólogos…) ya que ambos tratamientos son complementarios. El papel del fisioterapeuta no solo se limita a la aplicación del tratamiento, sino también la educación sanitaria tanto a padres, escuela, etc…

Las enfermedades respiratorias son comunes en los menores de 5 años. La mayoría de los niños desarrolla de 3 a 8 resfriados o problemas respiratorios cada año. Este número puede ser mayor en niños que atienden que son expuestos al humo de tabaco u otros contaminantes o irritantes, guarderías …
Aunque en la mayoría de los casos se trata de enfermedades que no son graves, cerca de 1/3 de las hospitalizaciones en este grupo de edad se deben a problemas respiratorios, incluyendo asma y neumonía.

El sistema respiratorio se compone de dos partes:

Sistema respiratorio superior (alto)

Incluye la nariz, la boca, el sinus y la garganta.

Si su hijo tiene una infección en el sistema respiratorio superior, puede sentir molestias, sonar congestionado, tener romadizo, tos y pérdida de apetito.
Enfermedades del sistema respiratorio superior acostumbran a ser:

• Resfriado común: Puede ser causado por cerca de 200 virus diferentes, los que se esparcen rápidamente de persona a persona a través del aire y de contacto directo y también tocando superficies que puedan tener gérmenes y tocando luego sus ojos, nariz o boca. Por eso es que lavarse las manos –las suyas y las de su hijo– Es tan importante. Los síntomas acostumbran a ser Congestión nasal, Estornudos, Dolor de garganta, Tos seca mediana o moderada, Un poco de fiebre durante un día o dos
• Gripe: causa más complicaciones que un resfriado. Los síntomas acostumbran a ser Fiebre con escalofríos, Dolor en el cuerpo, Dolor de cabeza, Tos, Dolor de garganta, Congestión nasal, Cansancio y debilidad y posible dolor de estómago y vómitos en los niños
• Croup (traquiolaringobronquitis): incluye inflamación de la tráquea, la laringe y bronquiolos. Se reconoce por una “tos de perro”, que usualmente aparece en la noche. Niños entre 3 meses y 3 años son los más susceptibles a esta enfermedad. Los síntomas acostumbran a ser Tos ronca o afónica, “tos de perro”, Respiración ruidosa, Afonía, Garganta apretada
• Sinusitis: Infección viral que afecta el sinus y el pasaje nasal, causando inflamación y exceso de moco. Esto dificulta que el sinus tenga un drenaje correcto por lo que el moco se acumula permitiendo la acumulación de gérmenes. La infección puede causar presión en el sinus y dolor. Los síntomas acostumbran a ser Infección respiratoria alta que puede durar más de 10 días sin mejorar, Congestión nasal y romadizo de cualquier color, Tos día y noche, Dolor facial o dolor de cabeza, Fatiga e irratibilidad, fiebre y Moco amarillo o verde

Sistema respiratorio inferior (bajo):

Incluye los tubos bronquiales y los pulmones. En los menores de 5 años, los síntomas de una infección respiratoria baja son generalmente más severos que aquellos que afectan la parte alta, e incluyen problemas para respirar, falta de aliento, sibilancia y respiración rápida. Cuando tiene estos síntomas, es recomendable que lleve al niño a un proveedor de salud.

Enfermedades del sistema respiratorio inferior acostumbran a ser:

• Virus sincicial respiratorio – VSR: Aunque comienza en el sistema respiratorio superior, ésta es una de las infecciones del sistema respiratorio bajo más comunes en los niños, afectando a más del 90 por ciento de todos los menores de 2 años de edad. Para algunos niños, el VSR es una enfermedad media con síntomas parecidos a los del resfriado. No obstante, en un 20 a 30 por ciento de los casos esta infección se expande al sistema respiratorio bajo y a los bronquiolos causando inflamación. Esto se conoce como bronquiolitis por VSR. Cuando hay menos espacio para que entre aire, el niño comienza a tener dificultad para respirar. Estudios indican que los niños que han sufrido casos severos de VSR están en riesgo de desarrollar asma. Los signos y síntomas acostumbran a ser parecidos al resfriado común pero además aparece Tos, Respiración rápida, Fiebre, Retracción de los músculos del cuello y pecho al respirar, Irritabilidad y Dificultad para respirar y signos de fatiga o letargo
• Bronquiolitis: Es causada por una infección que afecta los bronquiolos que llevan el aire a los pulmones. Cuando estas vías se inflaman se hinchan y se llenan de moco, haciendo difícil respirar. Afecta a la mayoría de los niños—típicamente durante los primeros dos años de vida, con una mayor ocurrencia entre los 3 y los 6 meses. Los signos y síntomas acostumbran a ser Tos, Fiebre, Aumento en la frecuencia respiratoria, Respiración corta y rápida, Retracción de los músculos y piel alrededor del cuello y pecho al respirar y finalmente Aleteo nasal
• Neumonía: es una infección bacterial del pulmón. El inicio de una neumonía generalmente se caracteriza por un cuadro previo de resfriado que luego compromete las vías respiratorias inferiores provocando la inflamación de los alvéolos. Los pulmones producen extra fluido que se acumula en las vías respiratorias. El proveedor de salud generalmente usa rayos X para diagnosticarla. Los síntomas acostumbran a ser Fiebre, Tos, Respiración rápida, Decaimiento y falta de apetito, Sonido fuerte al exhalar y Retracción de los músculos y la piel alrededor del cuello y el pecho con cada respiración
• Asma: Esto representa 1 entre cada 18. El asma es una de las causas más comunes de hospitalización y visitas a los proveedores de salud en niños de menos de 5 años. Los niños con asma tienen vías respiratorias sensibles y que se irritan con facilidad. Cuando están expuestos a ciertos provocadores -como virus, alérgenos, humo de segunda mano, irritantes químicos, frío o polución ambiental- las vías respiratorias se inflaman produciendo exceso de moco, inflamación en las mucosas y constricción en los músculos del aparato respiratorio. El resultado es obstrucción del aire, pecho apretado, tos, problemas para respirar y sibilancia. El asma en los niños varía de acuerdo a la edad, y es diagnosticada y tratada diferente que en los adolescentes o adultos. La manera en que el asma afecta a los niños varía además en cada menor, y los síntomas pueden mejorar o empeorar en cada caso en particular. En algunos niños, por ejemplo, los síntomas de asma pueden mejorar en la medida en que el niño crece. Aunque el asma no tiene cura, los síntomas pueden ser manejados siguiendo un plan de acción que debe ser desarrollado en conjunto con el proveedor de salud de su hijo. Los síntomas acostumbran a ser Tos (especialmente en la noche), Sibilancia (sonido como pito en el pecho), Dificultad respiratoria, Falta de aire al hacer ejercicio o jugar, Aumento del ritmo cardiaco, Más información sobre el asma

Otras condiciones que pueden causar síntomas respiratorios

• Enfermedad por reflujo gastroensofágico (ERGE)
• Dentición
• Alergias respiratorias
• Alergia a los alimentos
• Anafilaxis

Objetivos del curso de Fisioterapia respiratoria práctica en pediatria

• Conocer las particularidades de la anatomía y ¬fisiología del aparato respiratorio en el bebé y diferencias con el adulto para así enfocar y entender que técnicas utilizaremos para tratar.
• Explicar las causas de ciertas ¬patologías (bronquiolitis, asma, -fibrosis quística).
• Practicar el arte de la auscultación para coger sensibilidad auditiva en los diferentes ruidos respiratorios y valoración del estado del niño.
• Aprender a elegir qué técnicas manuales realizar para cada una de las patologías respiratorias más frecuentes en el bebé y adolescente para mejorar la ventilación y, por tanto, la oxigenación.
• Llevar a cabo un trabajo en equipo con los especialistas médicos del niño y saber informar a los padres de sus deberes e higiene.

Programa del curso de Fisioterapia respiratoria práctica en pediatria

• Introducción.
• Embriología / fisiología.
• Patología respiratoria pediátrica
• Patología respiratoria candidata a fisioterapia respiratoria.
• Valoración clínica: semiología, expectoracióny auscultación pulmonar
• Técnicas de fisioterapia respiratoria: definición y clasificación.
• Aerosolterapia
• Técnicas instrumentales para fisioterapia respiratoria.
• Casos clínicos con pacientes reales.
• Formato audiovisual: videos sobre técnicas y dispositivos

La Punción Seca es una técnica semi-invasiva que utiliza la punción con agujas de acupuntura para el tratamiento de la afección músculo-esquelética conocida como Punto Gatillo. La aguja se introduce sobre el punto gatillo buscando su presión y su contracción para que el punto gatillo deje de liberar acetilcolina, y así deje de producir dolor y ayude a curar procesos inflamatorios y contracturas del sistema muscular

La Punción Seca consiste en el uso de una aguja de acupuntura directamente sobre el Punto Gatillo, esto va a producir la desactivación del Punto Gatillo y se la denomina de éste modo para distinguirla de otras técnicas invasivas en las que se infiltra algún tipo de sustancia.

No se conocen bien sus mecanismos de acción, pero representa una de las técnicas más eficaces de tratamiento del Punto Gatillo Miofascial, sobre todo cuando se combina con otras técnicas fisioterápicas y posee también una importancia diagnóstica.

¿PODEMOS DIAGNOSTICAR UTILIZANDO LA PUNCIÓN SECA?

Aunque el dolor referido no es considerado un criterio diagnóstico, resulta muy valioso cuando se obtiene, en especial para diferenciar un Punto Gatillo Activo de uno Latente.

La provocación del dolor referido puede obtenerse de múltiples formas, generalmente con estímulos que supongan una deformación mecánica del Punto Gatillo irritable; como la compresión, la contracción o el estiramiento. Pero, ninguno de estos métodos puede provocar el dolor con la misma facilidad que lo hace la Punción Seca.

La aguja puede considerarse una herramienta palpatoria de prolongación de los dedos del fisioterapeuta, gracias al denominado efecto “varilla”. Esto permite apreciar cambios en la firmeza de los tejidos atravesados por la aguja, e incluso sentir si la aguja ha acertado o no.

TÉCNICAS DE PUNCIÓN SECA

Existen 3 grandes grupos de Punción Seca. Punción Seca Superficial, Punción Seca Profunda y Electroacupuntura.

Punción Superficial o técnica de Baldry: La punción seca superficial consiste en la introducción de acupuntura en la piel y en el tejido celular subcutáneo que recubren el punto gatillo a una profundidad máxima de 1 cm, sin llegar a penetrar en el músculo. Después, de la punción superficial realizaremos un tratamiento conservador sobre el punto gatillo, ya que consigue elevar el umbral del dolor, lo que va a permitir trabajar con más facilidad sobre el punto gatillo. En ocasiones, puede ser necesaria la estimulación de la aguja una ves que ha sido introducida en el tejido subcutáneo.

Punción Profunda: Consiste en la punción de los puntos gatillo situados en los músculos profundos, por ello las agujas deben introducirse hasta llegar al punto gatillo. El tamaño de la aguja que se va a emplear lo determina la profundidad y del músculo en el que se encuentra el punto gatillo. Destacar las técnicas:

• i. Técnica de entrada-salida rápida de Hong: Consiste en la entrada y salida rápida al Punto Gatillo Miofascial, produciendo una Respuesta de Espasmo Local (REL) y evitando la aguja no esté en la fibra muscular sino en el tejido celular subcutáneo cuando se produce el espasmo. Esta maniobra se repite hasta que se elimina el REL. La respuesta de espasmo local, es una contracción involuntaria de un músculo; suele considerarse indicativa de haber pinchado en una zona con punto gatillo, y por lo tanto, es de esperar que asegure el éxito en la punción.
• ii. Técnica de estimulación intramuscular de Gunn:Consiste en la punción de los músculos paravertebrales profundos de los segmentos relacionados con las zonas de dolor del paciente y la punción de músculos periféricos en los que se puede evidenciar acortamiento.

Electroacupuntura: consiste en aplicar corriente eléctrica usando las agujas empleadas en la punción como electrodo, con la intención de eliminar el Punto Gatillo y su banda tensa. Existe un consenso en la conveniencia de que la corriente aplicada provoque contracciones musculares, siempre que exista un período de reposo entre contracciones, es decir, evitando las contracciones tetanizantes. Esta corriente se aplica utilizando electrodos pinza que se fijan en la parte de la aguja que queda fuera de la piel.

CONTRAINDICACIONES DE LA PUNCIÓN SECA

Las contraindicaciones son escasas, al igual que los peligros y las complicaciones. La mayoría de las contraindicaciones son relativas, aunque en algunos casos puntuales, éstas pueden ser absolutas.

Contraindicaciones absolutas:

• Belonefobia (miedo insuperable a las agujas).
• Punción profunda en personas con alteraciones de la coagulación.

Contraindicaciones relativas:

• Miedo relativo a las agujas, Coagulopatías o tratamiento con anticoagulantes.
• Inmunodepresión o inmunosupresión, linfadenectomías, hipotiroidismo.
• Niños; contraindicación vinculada directamente a la primera contraindicacióncitada en este apartado (miedo a las agujas).
• Punción sobre zonas de la piel que presenten algún tipo de herida o cicatriz, enfermedades dérmicas como psoriasis o infecciónes, máculas, o tatuajes.
• Alergia a los metales (especialmente al níquel). Se pueden emplear agujas de otros materiales (de oro o revestidas de teflón).
• Punción profunda en mujeres embarazadas, especialmente durante los primeros 3 meses del embarazo, y después de este periodo, siempre y cuando la zona a tratar pueda afectar al feto.

Artículo de autor desconocido de www.fisioterapia-online.com y del artículo de José David Cerdeño Arconada publicado en efisioterapia el 23/09/2010

• Conocer la evolución de la punción seca dentro de la Fisioterapia como herramienta destinada al manejo del dolor de origen musculoesquelético.
• Explicar la pertinencia del uso de la punción seca en el manejo del dolor muscular
• Describir las diferentes técnicas que se pueden utilizar dentro del tratamiento invasivo con punción seca.
• Explicar los posibles efectos mecánicos y fisiológicos relacionados con la punción seca como tratamiento.
• Enumerar las indicaciones y contraindicaciones del tratamiento invasivo con punción seca.
• Conocer las posibles complicaciones y riesgos de la utilización de la punción seca como tratamiento.
• Desarrollar las habilidades necesarias en el manejo de la punción seca dentro de la práctica clínica.

Tema 1

• – Introducción. Dolor musculoesquelético.- Dolor de origen muscular. Característica y tipos.- Técnicas de Fisioterapia manual y punción seca en el abordaje del dolor de origen muscular.- Clasificación y descripción de las técnicas manuales conservadoras y de punción seca.- Posibles efectos mecánicos y fisiológicos del tratamiento manual conservador e invasivo.- Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento manual conservador y de la punción seca.- Efectos adversos, riesgos y complicaciones de la utilización de la punción seca.

Tema 2. Abordaje dolor muscular en la extremidad superior y la cintura escapulohumeral con punción seca.

• – Dolor relacionado con musculatura del antebrazo y mano.Valoración, diagnóstico y tratamiento del dolor relacionado con la musculatura epicondilea, epitroclear e intrínseca de la mano. Prevalencia y posible implicación de la musculatura en los procesos propios de esta región.- Dolor relacionado con la musculatura del brazo.Valoración, diagnóstico y tratamiento del dolor relacionado con la musculatura anterior y posterior del brazo. Su posible implicación en procesos propios de la extremidad superior y el hombro.- Dolor relacionado con la musculatura de la cintura escapular.Valoración, diagnóstico y tratamiento del dolor relacionado con la musculatura del manguito rotador, musculatura axioescapular y escapulohumeral. Implicación con procesos relacionados con el hombro y la extremidad superior

Tema 3. Abordaje de dolor muscular en la pelvis y extremidad inferior.

• – Dolor relacionado con la musculatura pelvitrocanterea.Valoración, diagnóstico y tratamiento del dolor relacionado con la musculatura de la pelvis. Su posible implicación en procesos relacionados con la región lumbar, la cadera y la extremidad inferior.- Dolor relacionado con la musculatura de la cadera y la rodilla.Valoración, diagnóstico y tratamiento del dolor relacionado con la musculatura del muslo y la rodilla. Su posible implicación en problemas de la cadera y la rodilla, y de la pierna y el pie.- Dolor relacionado con la musculatura de la pierna y el pie.Valoración, diagnóstico y tratamiento del dolor relacionado con la musculatura de la pierna y el pie. Su implicación en problemas relacionados con la rodilla y parte distal de la extremidad inferior

Tema 4. Abordaje del dolor muscular en el tronco.

• – Dolor relacionado con la musculatura lumbar y dorsalValoración, diagnóstico y tratamiento de la musculatura relacionada con el dolor localizado en regiones lumbar y torácica.

Tema 5. Abordaje del dolor cráneo cervical.

• – Dolor relacionado con la musculatura de la cabeza y el cuello.Valoración, diagnóstico y tratamiento de los músculos implicados en el dolor localizado en cuello, cabeza y cara. Su implicación en cefaleas, cervicalgias y cervicobraquialgias, y problemas temporomandibulares.

La técnica DNHS (Dry Needling for Hypertonia and Spasticity) es una técnica de punción seca cuyo objetivo es disminuir la espasticidad e hipertonía del paciente con lesión del sistema nervioso central y mejorar su funcionalidad. Las técnicas de punción seca vienen siendo utilizadas desde hace años tanto en España como en otros países por fisioterapeutas especializados en el tratamiento del dolor miofascial. La punción seca ha demostrado en el caso del tratamiento del dolor miofascial ser una técnica igual de efectiva que la infiltración de sustancias como la toxina botulínica, con la ventaja de no tener efectos secundarios.

La técnica DNHS® fue registrada en 2007 por el investigador Dr. Pablo Herrero como una variante de las técnicas tradicionales de punción seca, con criterios específicos de aplicación al paciente con lesión del sistema nervioso central. En 2007 se produjo la primera de las publicaciones sobre la técnica DNHS, la cual apuntaba a que la técnica podría ser efectiva para reducir la hipertonía y espasticidad de pacientes con lesión del sistema nervioso central. A diferencia del tratamiento del dolor miofascial, la efectividad de la técnica DNHS no ha podido compararse todavía con la infiltración de toxina botulínica, centrándose actualmente las investigaciones en analizar la efectividad de la técnica en comparación con grupos control. Sin embargo, recientes revisiones sistemáticas y meta-análisis realizados en 2021 muestran que hay evidencia moderada de que la punción seca es efectiva para disminuir la espasticidad, lo cual constituye un importante avance respecto a 2007 cuando se publica el primer caso donde la punción se aplica para tratar la espasticidad

La fisioterapia neurológica utiliza generalmente conceptos de tratamiento globales para reeducar a pacientes que han sufrido una lesión en el sistema nervioso central que cursa con alteraciones del movimiento. La técnica DNHS® es compatible con cualquier metodología de trabajo en el campo de la fisioterapia neurológica, ya que su carácter analítico y selectivo permite complementar y mejorar la efectividad de otros tratamientos de fisioterapia de carácter más global. Por este motivo, fisioterapeutas formados en diferentes conceptos combinan esta técnica dentro de los tratamientos de fisioterapia que ofrecen a sus pacientes

OBJETIVOS GENERALES:

• Formar a fisioterapeutas especialistas en la técnica de tratamiento DNHS®.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

• Comprender la naturaleza, características clínicas y fisiopatología de los puntos gatillo miofasciales (PGM), así como sus relaciones con el sistema nervioso central (SNC).
• Conocer los fundamentos neurofisiológicos del método y técnica DNHS® así como la aplicación clínica en pacientes con lesión del SNC que cursan con hipertonía y espasticidad y otras alteraciones del movimiento.
• Conocer las diferencias de criterio diagnóstico y terapéutico de la punción seca para el tratamiento del dolor miofascial respecto al tratamiento de la hipertonía y la espasticidad (DNHS®).
• Ser capaz de integrar desde un marco teórico el método DNHS® dentro de la práctica clínica como complemento de otros tratamientos.
• Saber aplicar la técnica DNHS® en los músculos explicados durante el curso

BLOQUE 1: INTRODUCCIÓN A LOS PUNTOS GATILLO MIOFASCIALES. 3 h

• Concepto de punto gatillo miofascial (PGM) y síndrome de dolor miofascial (SDM)
• Características clínicas de los PGM
• Clasificación de PGM
• Naturaleza de los PGM

o Teorías actuales sobre los PGM: análisis de las diferentes teorías desde la evidencia científica disponible
o Hipótesis integrada

BLOQUE 2: DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN. COMPARATIVA DE LA APLICACIÓN EN EL PACIENTE CON SÍNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL Y EL PACIENTE CON HIPERTONÍA Y/O ESPASTICIDAD. 3 h

• Criterios diagnósticos y confirmatorios de PGM en el SDM. Comparativa con los criterios de aplicación en el paciente neurológico (técnica DNHS) para el tratamiento de la espasticidad y disfunción de movimiento
• Aspectos diferenciales del paciente con lesión del SNC
• Valoración del paciente neurológico

BLOQUE 3: TRATAMIENTO DEL SDM. ASPECTOS ESPECÍFICOS DEL PACIENTE NEUROLÓGICO. 2 h

• Tratamiento conservador e invasivo del SDM en el paciente neurológico
• Mecanismos de activación y perpetuación de los puntos PGM: la lesión del sistema nervioso central como factor activador y perpetuador de PGM
• Mecanismos de acción de la punción seca superficial y profunda

BLOQUE 4: INTRODUCCIÓN AL MÉTODO Y TÉCNICA DNHS® 2h

• Antecedentes de la técnica DNHS®
• La lesión del SNC
• Técnica DNHS®

o Fundamentos biológicos
o Hipótesis
o Mecanismos de acción
o Efectos terapéuticos

• Tratamiento del paciente con lesión del SNC: técnica y método DNHS®
• Comparativa de la toxina botulínica y la técnica DNHS®

BLOQUE 5. INTRODUCCIÓN A LA PUNCIÓN SECA. 2h

• Características y medidas de las agujas de punción seca
• Consideraciones previas a la punción seca
• Consideraciones a tener en cuenta durante el procedimiento de punción
• Indicaciones y contraindicaciones de la punción seca. Zonas de riesgo
• Punción seca superficial y profunda

BLOQUE 6: PUNCIÓN SECA EN MIEMBRO SUPERIOR + TRONCO (PARTE I). 6h

Punción seca profunda de los músculos:
• Infraespinoso
• Bíceps braquial y braquial anterior
• Pronador redondo
• Flexor común superficial y profundo de los dedos
• Aductor del pulgar y primer interóseo dorsal

BLOQUE 7: PUNCIÓN SECA PROFUNDA DE LOS MÚSCULOS DEL MIEMBRO SUPERIOR + TRONCO (PARTE II). 8 h

• Extensor común de los dedos
• Trapecio superior
• Tríceps braquial
• Dorsal Ancho y Redondo Mayor
• Pectoral Mayor

BLOQUE 8. PUNCIÓN SECA PROFUNDA DE LOS MÚSCULOS DEL MIEMBRO INFERIOR + TRONCO (PARTE I). 8 h

• Recto femoral
• Ilíaco
• Tensor de la fascia lata
• Grácil
• Bíceps femoral, semimembranoso y semitendinoso
• Tibial anterior
• Extensor largo del hallux
• Gastrocnemios y sóleo
• Cuadrado lumbar
• Glúteo medio y menor
• Tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del hallux

BLOQUE 9. APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS Y/O CASOS CLÍNICOS. 2h

En este bloque el docente pondrá varios vídeos de pacientes y los alumnos por grupos deberán elaborar un plan de tratamiento, con el objetivo de asegurar la integración de los conocimientos adquiridos. En este bloque podrán tratarse algunos casos clínicos propuestos por los alumnos con el objetivo de conocer la aplicación real de la técnica DNHS®.

NOTAS: 

• Este curso va dirigido a Fisioterapeutas, preferentemente con experiencia en el tratamiento de pacientes neurológicos.
• El ritmo y distribución de los músculos tratados a lo largo del curso podrá verse modificado en función del ritmo del grupo y del tratamiento de pacientes que los alumnos provean durante el curso, sobre los cuales podrá aplicarse la demostración de la técnica.
• El alumno al final del curso recibirá un diploma oficial de la técnica DNHS® que le reconocerá como fisioterapeuta especialista en la técnica DNHS®.
• * Los alumnos previa coordinación con el organizador del curso podrán traer pacientes para que las demostraciones prácticas puedan ser realizadas con ellos.